保险3·15｜化解保险“理赔难”，这些调解经验值得借鉴……

　　每经记者 涂颖浩    每经编辑 廖丹    

　　一直以来，作为横亘在消费者与保险公司之间的争议鸿沟，理赔问题动辄陷入“情理与法理”的全民热点辩论旋涡。一方面，保险公司依合同行事，无法予以理赔；另一方面，消费者必然期待100%的全额赔付，但鉴于相关专业知识的缺乏，不理解冷冰冰的拒赔结论。久而久之，理赔成为了老大难问题。

　　化解保险“理赔难”，业内已有诸多探索：强调“应赔尽赔”、承诺秒级赔付、增加垫付和直付等服务……

　　对理赔结论的争议，调解环节必不可少。近年来，各地深化金融纠纷多元化解机制建设，如浙江省银行业保险业人民调解委员会设立“蚂蚁调解工作室”，再如上海银行业保险业纠纷调解中心建立调解工作分站机制，探索金融解纷“上海模式”，为广大金融消费者提供更加便民、惠民的公益性纠纷调解服务。

　　那么，“保险纠纷调解”是怎么做的，目前的成效又如何呢？

　　为了充分保护金融消费者的权益，2023年7月，浙江省银行业保险业人民调解委员会设立“蚂蚁调解工作室”，为用户提供一站式在线理赔调解服务，高效高质量化解矛盾纠纷。

　　保通社了解到，近日，互联网保险优选平台蚂蚁保公布了2024年健康险理赔数据：蚂蚁保2024年通过“安心赔”累计为7万人次提供一对一真人专家协赔服务，“蚂蚁调解工作室”全年调解955例理赔纠纷，累计协助用户获赔497万。

　　浙江省银保调委负责人此前表示：“这是新时代‘枫桥经验’在互联网保险领域的落地探索，努力打造规范、高效、亲民的互联网调解模式，及时、有效化解矛盾纠纷，充分保护消费者合法权益。”

　　传统的保险理赔往往是在保险事故发生后，由客户自行进行报案、申请理赔，由于保险公司处于被动受理客户赔案的地位，缺少主动服务，同时与客户存在较大的信息不对称，由此造成了时效慢、争议多、手续繁琐等问题，继而引发理赔投诉。典型的如健康险赔付，三大痛点分别是客户不理解拒赔的理由、没办法提供保险公司要求的材料以及时效问题。

　　据悉，当用户对理赔结论有异议时，可以在蚂蚁保申请“安心赔”帮调解结论咨询服务，由协赔专家给出专业意见并协助处理。如果对协赔结论仍不接受时，用户便可一键发起调解需求，进入蚂蚁调解工作室。专业的人民调解员会组织调解，沟通、化解用户和保险公司的误解或矛盾，最大程度保护消费者权益。

　　2023年授牌以来，共享法庭平安人寿服务站积极践行“枫桥经验”，探索创新调解模式，有效地整合了法院、保险公司和社会资源，为客户提供多元化的一站式解纷服务，将矛盾化解在基层。2024年，平安人寿服务站成为浙江金融监督管理局共享法庭优秀实践案例，平安人寿浙江分公司陈斐也获评2024年度消保服务突出贡献个人。

　　在投诉案件处理岗工作13年的陈斐，目前也是共享法庭平安人寿服务站的庭务主任。“这份工作让我深刻体会到，投诉处理不仅仅是解决纠纷，更是传递温暖与信任的过程。我将持续用我的专业和耐心为每一位客户提供最优质的服务。”陈斐表示。

　　近年来，太平人寿积极探索基层纠纷调解新模式，推动金融消费纠纷 【下载黑猫投诉客户端】多元化解机制建设，在江苏、浙江、辽宁、吉林等多地开展一系列创新实践，提升行业矛盾纠纷预防和化解能力，着力打造践行新时代“枫桥经验”的太平样板。

　　“消保调解站”是太平人寿在江苏省推广的基层纠纷调解新模式，调解站成员由江苏省保险合同纠纷投诉处理中心的行业调解员、当地知名律所的资深律师、公安局矛盾调解中心工作人员以及公司合规主管、消保部门相关负责人等专业人士组成，为消费者提供专业的保险咨询、法律咨询与调解服务，将矛盾纠纷妥善化解在基层，依法保障消费者权益。

　　对于投诉岗的工作要求，大家财险四川分公司投诉管理岗董蕾在受访时表示，作为投诉管理岗的专员需要对保险业务的全流程有一个基本的了解，同时还要有应对各种客户的能力，每天的工作就是在客户和各个业务部门之间奔波。“财险公司投诉管理岗的工作复杂且具挑战性，须具备全面的业务知识、沟通能力、情绪管理能力及法律合规意识，同时需熟练运用技术工具并持续改进流程。”目标只有一个：尽快解决客户的诉求。

　　“我们中心设立了多个调解工作分站，您可以选择就近前往。”这是近期上海银行业保险业纠纷调解中心调解员经常与客户发生的对话。

　　2024年9月26日，上海银行业保险业纠纷调解中心试点成立了7家调解工作分站。在首批试点分站有效运行的基础上，中心进一步优化解纷服务网络，升级金融调解网格布局，截至2024年末，调解工作分站已拓展至10家。据悉，随着调解工作分站的投入使用，调解资源得到了进一步的下沉，各金融机构可及时引导客户通过调解，将纠纷处置在萌芽、化解在基层。

　　客户A先生在投保某保险公司一年期重疾险后，被查出罹患癌症需长期治疗，尽管该保司已正常理赔，且考虑到其家庭成员多人罹患各种疾病、经济极其困难等特殊情况（子女为大病患者且无收入来源），为其提供了一定程度的帮扶。但由于既往病史，保司无法继续为其续保。A先生认为自己续保无门，保司存在过错，遂向驻点调解工作分站求助。

　　在了解该案具体情况后，中心调解员在分站开展了一场现场调解，建议保司应当做好“不再续保”的解释说明与关心慰问工作。同时，为解决A先生一家实际困难，调解员向其普及了其户籍所在地“惠民保”相关政策（可接受带病投保），并现场与当地保险行业组织取得联系，帮助A先生当场完成了投保手续，为其实现了后续保障的诉求。最终，这场调解得以圆满结束，既满足了A先生的诉求，也避免了一场续保矛盾的升级与爆发。

　　保通社了解到，自2024年9月26日首批调解工作分站设立以来，上海银行业保险业纠纷调解中心实现了更加贴近金融消费者、及时调处金融纠纷的目标。截至2025年2月末，已累计受理调解申请810件，完成调解程序523件，调解成功451件，成功率达86%，调解案件涉及金额达9968万元，业务涵盖银行业理财、贷款、协商还款，保险业保单销售、保险合同、续收续保等多种金融纠纷案件。